Ruputre ligament croisé

Les ligaments croisés du genou se situent au centre du genou. Ils sont constitués du ligament croisé antérieur (LCA) en avant et du le ligament croisé postérieur en arrière (LCP). Ils se croisent au centre du genou pour former le pivot central du genou. Leur rôle est de stabiliser le genou d’avant en arrière et les mouvements de rotation. L’articulation du genou est constituée de trois surfaces articulaires ; les condyles fémoraux interne et externe (sur le versant fémoral), le plateau tibial (versant tibial) et la surface articulaire de la rotule. Lors de la flexion du genou, les condyles fémoraux roulent sur le plateau tibiale hors la surface des condyles étant plus importante que la surface des plateaux, le tibia se translate en avant du fémur ; l’asymétrie des condyles fémoraux (condyle externe plus large que le condyle interne) entraine une translation en avant et en rotation interne (pied en dedans) du tibia. Le rôle du LCA (ligament tendu entre le centre du tibia et le condyle externe) est de maintenir le tibia sous le fémur lors de cette flexion. Le LCA est responsable du patinage du fémur qui roule sur le tibia. (1)

Le LCA peut se rompre dans 2 types de situations, les traumatismes dit appuyés (le pied reste bloqué au sol) et les traumatismes non appuyés (le pied n’est pas bloqué au sol).

Les traumatismes non appuyés correspondent à une hyper extension brutale en rotation interne du genou (c’est-à-dire le genou tendu avec une rotation du pied en dedans) le fémur dans cette position coupe le LCA comme un coupe cigare. Ce mécanisme se produit lors d’une réception d’un saut genou tendu, ou du déséquilibre du skieur genou tendu, ou d’un shoot dans le vide pour le footballeur. Dans ce type de traumatisme la rupture du LCA est souvent isolée, la douleur est souvent modérée, le gonflement du genou est peut important, la reprise de la marche souvent rapide.

Les traumatismes appuyés correspondent à un traumatisme du genou en flexion associé soit à un valgus rotation externe (le pied et la jambe se déplace en dehors = le valgus et le pied et la jambe tourne vers l’extérieur = rotation externe) soit à un traumatisme en varus rotation interne (le pied et la jambe se déplace en dedans=varus ; le pied et la jambe tourne en dedans=rotation interne). C’est la chute du skieur fixation en place, c’est le coup sur la face externe du genou lors d’une course (placage, tacle).Dans ce type de traumatisme la lésion du LCA est souvent associée à des lésions périphériques (entorse du ligament interne, du ligament externe, d’une lésion d’un ou des deux ménisques). Les douleurs, le gonflement et l’impotence du membre inférieur est souvent majeur. (2)(3)(4)

Après une phase aigue qui dure de 3 à 6 semaines, ou le genou est gonflé, douloureux ou les mobilités du genou sont limitées, le genou redevient presque normale. Lorsque que l’on reprend une activité normale et que l’on réalise un mouvement de pivot rapide (reprise du sport) le tibia peut glisser sous le fémur, le frein que représente le LCA n’existe plus. Les muscles se contractent alors pour replacer le tibia sous le fémur, on ressent une sensation du genou qui lâche ou qui se dérobe ; c’est ce qu’on appelle un épisode d’instabilité du genou. Dans les gestes de la vie quotidienne, seulement 20% des patients ressentent cette instabilité alors qu’ils sont 80% à en souffrir lors de la pratique du sport(5). Cette instabilité qui peut entrainer une douleur qui dure de quelques minutes à quelques jours n’est pas anodine avec le temps. Le risque est d’engendrer des dommages collatéraux à chaque épisode d’instabilité. On estime à 60% le risque d’avoir une lésion du ménisque dans les 5ans qui suive une rupture du LCA, surtout si l’on continu à pratiquer du sport et de voir apparaitre avec l’usure des ménisques une gonarthrose (arthrose du genou) dans les 15 à 20ans. (6)(7)(8)

La réparation du LCA ou ligamentoplastie du LCA consiste à remplacer le ligament par un tendon que l’on prélève sur le genou opéré et que l’on transforme en ligament. Le premier de temps de l’intervention est de prélever ce tendon. Les tendons prélevés sont préférentiellement le tendon rotulien (KJ) et les tendons des ischio jambier (DIDT) avec une nette préférence pour ces derniers depuis quelques années. Le tendon rotulien est un tendon situé entre la rotule et le tibia, on en prélève qu’une partie. Les ischio jambiers sont des muscles situés à la face interne du genou et de la cuisse, on prélève leur tendon à leur insertion sur le tibia par une courte incision de quelques centimètres. Le 2éme temps se déroule sous arthroscopie, c’est-à-dire que l’on va introduire une camera à travers 2 ouvertures de 1cm. Cette camera (arthroscope) va permettre d’explorer le genou et, de positionner le nouveau LCA ; la réparation des lésions associées (ménisque) se fera dans le même temps. On réalise 2 tunnels, un fémoral et un tibial au niveau des insertions du LCA. La ligamentoplastie est montée dans ces tunnels, tendue et fixée par des attaches (vis ou bouton). C’est la cicatrisation de l’os autour du ligament dans le tunnel qui va créer la fixation définitive du nouveau ligament. Elle sera complète au bout de 6 mois.

Cette intervention se déroule soit en ambulatoire ou soit avec une courte hospitalisation de 24h. La rééducation est débuté dés le lendemain avec un appui et une mobilisation immédiat, sous couvert d’une attelle articulée et d’une paire de béquilles. Des pansements sont à réaliser pendant une dizaine de jours. L’attelle et les béquilles sont abandonnées entre 3 et 6 semaines. La reprise du travail se fait entre 6 semaines et 3 mois. La reprise du sport sans pivot est débutée au 3eme mois (course, vélo, natation) et la reprise du sport avec pivot au 6eme mois (foot, rugby, basket). (9)

J’ai une rupture du ligament croisé antérieur, pas d’affolement, une intervention n’est pas à envisager avant la 4eme ou 5eme semaines post rupture. Dans l’immédiat, je dois lutter contre la douleur et l’inflammation du genou en l’immobilisant dans une attelle, en le glaçant plusieurs fois par jour, en prenant des antalgiques et des anti inflammatoires. Je porte un bas de contention pour lutter contre le gonflement du genou. Je débute la rééducation dès que possible pour retrouver la mobilité de mon genou.

Je suis jeune, sportif, j ai une lésion méniscale, il est préférable d’envisager une réparation du ligament croisé sans attendre. Je suis âgé, non sportif il est préférable de poursuivre seulement la rééducation. Dans tous les cas, si je souffre d’une instabilité chronique de mon genou lors des gestes de la vie quotidienne ou dans ma pratique sportive j’envisage une réparation.

BIBLIOGRAPHIE :

1 Kapanji IA. Physiologie articulaire. Paris : Maloine ; 1985.

2 Liorzou G : le genou ligamentaire. springer-Verlag ; 1990.

3 O’Donoghue DH. Surgical traitement of fresh injuries to the major ligaments of the Knee. J Bone Joint Surg Am 1950; 32-A: 721-38.

4 Segond P. Recherches cliniques et expérimentales sur les épanchements sanguins du genou par entorse. Prog Med (Paris) 1879 ; 16.

5 Dejour H. Entorses graves du genou. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. conférences d’enseignement 1989.Paris : expansion scientifique Française ; 1989 P81-7.

6 Keene G, Bickerstaff D, Patterson R. the natural history of meniscal tears in ACL insufficient. Am J sports Med.1993; 21:672-9.

7 Lerat JL. Résultats des sutures du ménisque interne associées à des reconstructions du LCA dans les instabilités chroniques du genou. RCO 1995 ; 81 :514-26.

8 Neyret Ph, Walch G, Dejour H. Results of partial meniscectomy related to the state of the ACL. J Bone Joint Surg Br 1993;75-b:36-40

9 P.Colombet, C. De Lavigne. Reconstruction du ligament croisé antérieur par autogreffe au DI-DT. Arthroscopie chapitre 25. Elsevier. 2006.

10 Haute autorité de Santé. Recommandations Juin 2008 .Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions du LCA.