Préambule
Durant les 30 dernières années, il y a eu une augmentation très importante des pathologies par surcharge. Ces pathologies sont plus fréquentes du fait de l’augmentation du nombre de sportifs, mais également par une surcharge d’entraînement et de compétition. Les lésions tendineuses sont très fréquentes chez les sportifs, longues à traiter et souvent récidivantes. En ce qui concerne les tendinopathies du genou, elles sont retrouvées chez 32% à 45% des joueurs de basket et de volley-ball, mais également chez le coureur à pied, le footballer…
Le traitement conservateur des tendinites le plus souvent utilisé est le protocole de Stanish (exercices d’excentriques). Ce protocole n’entraîne de résultats positifs que dans 50% des cas (1). Comme le tendon est peu vascularisé, le processus de guérison peut être interrompu , ce qui conduit à la chronicité. La formation de tissus fibreux va entraîner une perte d’élasticité et une résistance moins importante. Le processus de guérison évolue en 3 phases, la phase inflammatoire, la phase proliférative et le remodelage. Dans la première phase, les plaquettes jouent un rôle physiologique important en débutant et modulant le processus de guérison. Des études récentes ont prouvées que l’utilisation des facteurs de croissance était une aide intéressante dans ces conditions. Notamment, la dégranulation va libérer des facteurs de croissance qui entraînent une prolifération cellulaire et une migration avec une synthèse protéinée qui participent à la réparation du tissu. De plus, d’autres cytokines libérées favorisent l’angiogénèse et la revascularisation. Ces deux processus sont fondamentaux pour la régénération du tissu.
Le plasma riche en plaquette (PRP) est un produit autologue qui provient du propre plasma du patient qui contient des facteurs de croissance, des médiateurs et modulateurs de l’inflammation, une variété de protéines plasmatiques qui contribuent au processus de guérison. Ces facteurs de croissance appartiennent à une famille de protéines qui régulent la multiplication et la différentiation cellulaire. Le facteur de croissance PDGF et la protéine vasculaire VEGF sont les plus actifs au niveau des plaquettes. L’ensemble de ces facteurs de croissance permet de stimuler la cicatrisation d’un tendon fissuré, de stimuler la synthèse du collagène. Le caractère autologue du plasma riche en plaquettes lui confère une parfaite biocompatibilité, sans risque de transmission d’agents pathogènes. Issue d’une prise de sang, la technique est relativement simple. Elle est basée sur une centrifugation du sang total pendant 5 minutes à 1500g. Les kits utilisés sont à usage unique et permettent la préparation du PRP avec un prélèvement de sang de 8 ml.
Dans la littérature, plusieurs études suggèrent que l’utilisation du plasma riche en plaquettes est une thérapeutique intéressante pour traiter les tendinopathies grâce à la libération des facteurs de croissance qui activent, amplifient et optimisent le processus de cicatrisation.
Dans une étude sur l’état des lieux en France en 2012 ( 2) il semble de façon globale que la réponse au traitement par PRP entraine 50% de bons résultats dans les tendinopathies rotuliennes. Les auteurs précisent, que même si les résultats sont modestes il s’agit de pathologies d’évolution longues.
Vetrano et al. (3) dans un essai randomisé contrôlé ont voulu comparer l’efficacité des injections de plasma riche en plaquettes par rapport à des ondes de choc sur des athlètes présentant une tendinite de pointe de rotule. 46 athlètes atteints de tendinite de pointe de rotule ont été sélectionnés pour l’étude et randomisés en deux groupes : Le premier groupe a reçu 2 injections de PRP à 2 semaines d’intervalle, le deuxième groupe a reçu 3 sessions d’ondes de choc. Le suivi a été effectué avec le Victorian Institut of Sports Assessment-Patella (VISA-P) ainsi que l’échelle visuelle analogique (VAS) avant le traitement et à 2,6 et 12 mois après le traitement.
Les résultats montrent des améliorations dans les 2 groupes. Toutefois, le groupe injecté par PRP montre une amélioration significative sur le VISA-P et le VAS à 6 et 12 mois de suivi. L’ensemble indique que les injections de PRP entraînent un meilleur résultat à moyen terme que les ondes de choc sur les tendinites de pointe de rotule des athlètes.
Dragoo et al. (4 ) dans un essai randomisé contrôlé ont étudié 23 sportifs atteints de tendinopathie de pointe de rotule diagnostiqué à l’IRM qui n’avait pas fait l’objet de traitement opératoire. Le premier groupe (13 sportifs) a été uniquement injecté sous ultrasons sans produit et le deuxième groupe (10 sportifs) a été injecté avec du PRP. Les 2 groupes ont effectué des exercices excentriques standardisés. Le suivi a été effectué sur 3, 6, 12 et 26 semaines après le traitement qui a consisté à recueillir le score VISA-P et l’échelle visuelle analogique pour la douleur. Les résultats indiquent à 12 semaines une augmentation significative dans le groupe PRP versus le groupe sans produit. Les conclusions indiquent que l’association d’exercices excentriques et d’injections de PRP améliorent les tendinopathies rotuliennes par rapport à la non injection même si le bénéficie semble se dissiper avec le temps.
Smith et al. ( 5 ) dans un essai monocentrique randomisé contrôlé ont étudié 46 sportifs atteints de tendinite de pointe de rotule, suivi sur 12 mois. Les patients dans le groupe de PRP (23) ont reçu 2 injections à 1 semaine d’intervalle, chaque injection a consisté à injecter 2 ml de PRP non activé obtenu par centrifugation de 10 ml de sang. Dans le groupe onde de choc, 23 sportifs ont reçu 3 traitements séparés de 48 à 72 heures. Aucun anesthésique n’a été utilisé dans les 2 groupes. Une semaine après, les 2 groupes ont commencé un entraînement d’étirement pendant 2 semaines et à 1 mois les patients ont repris progressivement leurs activités et leur sport en fonction de la tolérance. Des mesures ont été effectuées à 2, 6 et 12 mois avec la version italienne du VISA-P ainsi que l’échelle visuelle analogique. Les résultats montrent sur ce suivi de 12 mois une amélioration du VISA-P dans les 2 groupes avec toutefois une augmentation plus importante à 6 mois et à 12 mois dans le groupe PRP. A 12 mois, 91% des sportifs du groupe PRP versus 60 % de celui des ondes de choc présentaient un bon résultat voire excellent suite à ce traitement. Les conclusions indiquent que les sportifs atteints de tendinopathie de la pointe de rotule répondent d’une manière positive aux 2 traitements. Cependant, les patients traités par PRP montrent une amélioration significative à 6 et à 12 mois.
Dans une étude récente, Crescibene et al. ( 1) ont étudié 21 patients dont 7 présentaient une tendinopathie rotulienne, les 14 autres cas présentaient une tendinite d’Achille. Le protocole a consisté à effectuer 3 injections de PRP à 1 semaine d’intervalle sous échographie. Tous les patients présentaient une douleur à la palpation et à l’étirement qui durait depuis au moins 4 mois, ainsi qu’une image positive à l’échographie.
Le suivi a été effectué sur 24 mois avec des mesures sur le VISA-P et l’échelle visuelle analogique. Les résultats montrent une très nette diminution de la douleur et le contrôle échographique effectué à 24 mois montre une réduction nettement visible de l’irrégularité du tissu dans 86% des tendons infiltrés. En conclusion, l’étude suggère que l’infiltration de PRP est une option intéressante pour les patients atteint d’une tendinite chronique du genou pour lesquels les autres traitements n’ont pas été efficaces
Dans les suites d’injections de PRP, les tendons sont fragiles durant les trois premières semaines, phase pendant laquelle la cicatrisation débute. La rééducation avec des exercices excentriques sera débutée de façon très progressive. En fonction des résultats, une procédure de reprise sportive sera envisagée.
Exemple de protocole pour tendinopathie :
2 injections de PRP à 2 semaines d’intervalle, une troisième injection peut être effectuée en fonction de l’évolution clinique.
Injection de 2ml : soit 1 ml dans le tendon sur la zone repérée à l’IRM et 1ml en mésothérapie en péritendineux.
15 jours après les injections des étirements quotidiens seront effectués pendant 2 semaines avec des exercices d’excentrique.
La reprise de sport pourra s’effectuer à 6 semaines de manière progressive en jouant sur la durée et l’intensité.
Conclusion :
le plasma riche en plaquette est facile à mettre en place. Son origine autologue et son mécanisme d’action devraient permettre au sportif une meilleure récupération des lésions tendineuses. Les différentes études donnent des résultats tout à fait favorables. Il conviendra dans l’avenir de caractériser le PRP (nombre de plaquettes, leucocytes, globules rouges…), de définir le protocole d’injection et la procédure de reprise sportive (kinésithérapie, étirements, excentrique…).
Bibliographie :
1 - Crescibene A., Napolitano M., Sbano R., Costabile E., Almolla H.
Infiltration of Autologous Growth Factors in Chronic Tendinopathies.
Journal of Blood Transfusion ; Volume 2015, Article ID 924381, 6 pages.
2 - Paclet J.P., Bouvard M., Guglielmetti Y., khiami F., Lecoz J.
Les traitements par injection de PRP dans la pathologie tendineuse : l’état des lieux en France en 2012.
Journal de traumatologie du sport n°29, (2012), 248-254.
3 - Vetrano M., Castorina A., Vulpiani MC., Baldini R., Pavan A., Ferretti A.
Platelet-Rich plasma versus focused shock waves in the treatment of jumper’s knee in athletes.
Am J Sports Med. 2013; 41 (4): 795-803
4 - Dragoo JL., Wasterlain AS., Braun HJ., Nead KT.
Platelet-Rich plasma as a treatment for patellar tendinopathy : a double-blind, randomized controlled trial.
Am J Sports Med. 2014 ; 42 (3) : 610-8.
5 - Smith J., Sellon JL.
Comparing PRP injections with ESWT for athletes with chronic patellar tendinopathy.
Clin J Sport Med. 2014 ; 24 (1) : 88-9.
