Préambule

Le but de la viscosupplémentation par injection d’acide hyaluronique est de réduire la douleur et d’augmenter la viscoélasticité du liquide synovial. Le plasma riche en plaquettes est aussi utilisé pour traiter l’arthrose de façon à induire une réparation du cartilage. L’association d’acide hyaluronique et de PRP de par leur mécanisme différent pourrait agir en synergie pour une meilleure réparation du cartilage

L’arthrose du genou entraîne une diminution importante des performances physiques et est considéré comme l’une des dix causes les plus handicapantes dans le monde. Même si il existe des traitements conservateurs comme la perte de poids, l’exercice physique, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et différents types d’injections, ces différentes mesures ont leurs propres limites.


Les traitements classiques à base d’anti-inflammatoire et d’injection de corticoïdes sont couramment utilisés, même s’ils présentent des effets secondaires, mais n’entraineront pas de réparation à proprement parler sur le cartilage.


L’acide hyaluronique (HA) est largement utilisé en injection pour le traitement de l’arthrose du genou (1). C’est une molécule de haut poids moléculaire qui est présente dans l’articulation et qui est synthétisée par les synoviocytes, chondroblastes et chondrocytes. De nombreuses études ont démontré l’efficacité de l’injection d’acide hyaluronique en intra-articulaire au niveau de l’arthrose genou avec une efficacité initiale au bout de 4 semaines, un pic à 8 semaines et une durée jusqu’à plus de 6 mois. Lorsque ces injections sont comparées à la prise continue d’anti-inflammatoire, l’acide hyaluronique montre des effets comparables avec moins d’effets secondaires.


Le plasma riche en plaquettes ou PRP est un produit autologue qui provient du propre plasma du patient qui contient des facteurs de croissance, des médiateurs et des modulateurs de l’inflammation, une variété de protéine plasmatique qui contribue au processus de guérison. Ces injections sont de plus en plus courantes dans le traitement de l’arthrose du genou. De nombreuses études randomisées, avec des cas témoins contrôlés, ont montré l’efficacité de ce type de traitement dans l’arthrose du genou.


Bien que beaucoup d’études aient suggérées que l’acide hyaluronique et le PRP avaient un potentiel de réparation du cartilage et ralentissaient l’évolution de l’arthrose, il semble que de nombreuses études comparatives montrent la supériorité du PRP par rapport à l’acide hyaluronique. De plus, d’autres études ont montré que le PRP, par la libération de facteurs de croissance et de cytokines avait aussi une possibilité d’augmenter la production d’acide hyaluronique endogène. Ces différentes hypothèses indiquent la possibilité d’avoir des effets additifs lorsque l’on combine le PRP et l’acide hyaluronique. Toutefois, il n’existe pas beaucoup d’études.


Le but de la viscosupplémentation par injection d’acide hyaluronique est de réduire la douleur et d’augmenter la viscoélasticité du liquide synovial. Le plasma riche en plaquettes est aussi utilisé pour traiter l’arthrose de façon à induire une réparation du cartilage. L’association d’acide hyaluronique et de PRP de par leur mécanisme différent pourrait agir en synergie pour une meilleure réparation du cartilage


Russo et  al. (2) ont étudié les propriétés biologiques et les propriétés rhéologiques de différentes composition d’acide hyaluronique associé avec du PRP de façon à pouvoir identifier la propriété viscoélasticité du mélange acide hyaluronique+PRP, les effets biologiques sur les chondrocytes et la meilleure formule adaptée pour l’utilisation de la combinaison acide hyaluronique+PRP.


Le résultat de cette étude montre qu’une concentration d’acide hyaluronique en dessous de 1 % entraîne une chute importante des propriétés viscoélastique du mélange. L’intérêt est donc d’associé un acide hyaluronique de haut poids moléculaire. De plus, les résultats montrent que le mélange de PRP et d’acide hyaluronique n’est pas préjudiciable à l’effet de la viscosupplémentation de l’acide hyaluronique. L’acide hyaluronique de bas poids moléculaire n’est pas indiqué pour une bonne association avec du PRP car ses propriétés de viscoélasticité sont perdu. Cette étude montre que l’association d’acide hyaluronique et de PRP est une approche prometteuse pour traiter  l’arthrose.


Lana et  al. (3) ont étudié l’effet des injections d’acide hyaluronique seule, de PRP seule et de l’effet d’un mélange de PRP avec de l’acide hyaluronique sur des arthroses de genou de grade I à III de Kellgren-Lawrence.


Trois groupes de patients ont été constitués : 36 patients pour l’acide hyaluronique, 36 patients pour le PRP  et 33 patients pour le combiné acide hyaluronique +PRP. Le protocole a consisté à faire 3 injections espacées de 15 jours d’intervalle dans les 3 groupes. Les  patients qui avaient des plaquettes inférieures à 150 000 et des pathologies de coagulations ont été éliminés ainsi que les patients qui avaient une arthrose de grade IV de Kellgren-Lawrence.


L’acide hyaluronique (HA) utilisé a un poids moléculaire entre 2,4 et 3,6 millions de Dalton dans une seringue de 2 ml. Les plaquettes (PRP) étaient préparées suite à 2 centrifugations pour obtenir un PRP de 5 ml riche en leucocytes. Ce PRP a été activés par de la trombine autologue dans la proportion de 0,8 ml pour 5 ml de PRP. Le groupe PRP+HA ont reçu les 2 traitements (le PRP a été injecté tout de suite après  l’injection d’acide hyaluronique). Il n’y a pas eu de réaction particulière si ce n’est quelques gonflements qui ont été reportés 3 à 5 jours après l’injection et qui ont été géré par la mise en place de glace. Sur les 105 patients, la moyenne d’âge était de 60,9 ans (45/70), 90 patients (84,8%) étaient des femmes.


Le résultat de cette étude montre que l’association d’acide hyaluronique et de PRP entraîne une diminution significative de la douleur sur l’échelle visuelle analogique ainsi que du WOMAC comparé au groupe acide hyaluronique. De plus, l’association d’acide hyaluronique et de PRP entraîne une diminution de la douleur et une meilleure mobilité articulaire comparée à l’acide hyaluronique seule à 30, 90, 120 et 360 jours.


Lorsque l’on compare l’acide hyaluronique+PRP au groupe de PRP seul, la combinaison entraîne une amélioration significative du WOMAC à 30 et 90 jours. La lubrification qui est apportée par l’acide hyaluronique semble entraîner un bénéfice fonctionnel plus tôt  que lors de l’injection de PRP seule. Cette association peut entraîner un meilleur fonctionnement de l’articulation avec un retour beaucoup plus rapide dans les activités quotidiennes.


Au total, cette étude montre que l’association d’acide hyaluronique + PRP est une méthode efficace pour le traitement de l’arthrose du genou. Elle présente très peu d’effets secondaires. L’association entraîne une diminution significative de la douleur et une amélioration de la fonction articulaire comparée à l’acide hyaluronique seule de façon plus rapide (1 mois versus 3 mois) et ceci jusqu’à plus d’un an après le traitement. Toutefois, il faudrait des études randomisées contrôlées avec plus de patients pour pouvoir confirmer ces hypothèses.


En Pratique:


A la  clinique Capio Claude Bernard,  nous utilisons  un dispositif à usage unique depuis 2 ans qui  nous  permet  de préparer un mélange de 4 ml de Plasma Riche  en  Plaquette(PRP) avec 2 ml d’acide hyaluronique (HA). L’acide hyaluronique est non réticulé  et obtenu par fermentation (40 mg, 1.5 KDa).


Le tube  contient un gel d’acide hyaluronique, un  gel séparateur inerte  en  polyester et un anticoagulant liquide. Après 5 minutes de centrifugation (RCF : 1500g), le sang est fractionné : les globules rouges sont piégés sous le gel, tandis que les éléments cellulaires sont déposés sur la surface de celui-ci, l’acide hyaluronique est positionné au-dessus du plasma. En manipulant le tube une vingtaine de fois, on obtient un mélange final homogène PRP + HA  près à être injecté.


En  cas  de gonarthrose,  le protocole  consiste à faire 2  injections de ce mélange de PRP+HA à 15 jours d’intervalle. Une troisième injection peut être pratiquée en fonction de l’évolution clinique. Chaque  injection est suivie d’un repos relatif de 24 à 48 h. Aucune activité physique ne sera pratiquée dans les 15 jours qui suivent l’injection. Un protocole de reprise sportive sera mis en place en fonction de l’évolution  clinique, du degré d’usure du cartilage, après avoir effectué une préparation physique spécifique.


 


Bibliographie:


1 – Chaduteau P. 
Acide hyaluronique chez le sportif : ébauche d’un guide de bonne conduite.
J Traumatol Sport 2012 


2 - Fabrizio Russo, Matteo D’Este, Gianluca Vadalà, Caterina Cattani, Rocco Papalia, Mauro Alini, and Vincenzo Denaro.
Platelet Rich Plasma and Hyaluronic Acid Blend for the treatment of osteoarthritis : Rheological and Biological Evaluation.
PloS One. 2016 ; 11(6): e0157048


3 - Lana JFSD, Weglein A., Sampson S., Vicente E.F., Huber S.C., Sousa C.V., Ambach M.A., Vincent H., Urban-Paffaro A., Onodera C.M.K., Annichino-Bizzacchi J.M., Santana M.H.A., Belangero W.D Randomized controlled trial comparing hyaluronic acid, platelet-rich plasma and the combination of both in the treatment of mild and moderate osteoarthritis of knee
Journal of stem Cell &Regenerative Medicine ; ISSN 0973-7154.



 

Informations

L'A.R.T.S.S. a été créée par le Docteur Philippe CHADUTEAU le 19 septembre 1994. Cette association est aidée ponctuellement par la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (D.R.J.S.C.S.) pour le suivi des sportifs de haut niveau du Val d’Oise.

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