Traitement des lésions tendineuses, musculaires ou articulaires par utilisation du plasma riche en plaquettes.

Les lésions musculaires et tendineuses sont très fréquentes chez les sportifs, longues à traiter et souvent récidivantes. Lorsque les traitements classiques ne sont pas suffisants, les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) peuvent être une alternative.

Le PRP est produit par un système de centrifugation avec un gel riche en plaquettes et fabriqué à partir du sang du patient. La centrifugation permet de séparer les différents composants pour ne conserver que les plaquettes. Elles renferment différents facteurs de croissance qui accélèrent la cicatrisation tissulaire. Ces facteurs de croissance appartiennent à une famille de protéines qui régulent la multiplication et la différentiation cellulaire. Le facteur de croissance PDGF et la protéine vasculaire VEGF sont les plus actifs au niveau des plaquettes. L’ensemble de ces facteurs de croissance permet de stimuler la cicatrisation d’un tendon fissuré, de stimuler la synthèse du collagène et d’activer les chondrocytes au niveau articulaire et de procéder à la réparation d’une déchirure musculaire.

Le caractère autologue du plasma riche en plaquettes lui confère une parfaite biocompatibilité, sans risque de transmission d’agents pathogènes. Issue d’une prise de sang, la technique est relativement simple. Elle est basée sur une centrifugation du sang total pendant 8 minutes à 1800 tours. Les kits utilisés sont à usage unique et permettent la préparation du PRP (avec un facteur de concentration plaquettaire entre 2 et 4) avec un prélèvement de sang de 20 ou 40 ml en fonction de la zone à injecter.

Avant tout traitement, un diagnostic doit être établi et la lésion musculaire doit être diagnostiquée par une imagerie (échographie, IRM) pour faire le bilan lésionnel (grade selon la classification de Durey et Rodineau).

L’injection de PRP sera réalisée sous contrôle échographique avec les conditions d’asepsies d’usages sans utilisation d’anesthésique local du fait de son action délétère sur les tissus sains avoisinant la lésion. La quantité injectée sera fonction de la lésion (entre 5 et 8 ml). Un repos de 48 heures sera imposé, puis un repos relatif pourra être mis en place pour conserver les capacités cardio-respiratoires (natation, musculation des membres non lésés…). Une consultation à 15 jours permettra de mettre en place la procédure de reprise qui ne peut être que progressive.

Une étude récente de Jaadouni et al. sur les lésions musculaires traumatiques indique que le délai de cicatrisation est amélioré pour le traitement d’un premier épisode et pour le traitement de certaines localisations (quadriceps et adducteur) s’il est débuté entre le 2ème et le 9ème jour après la lésion. La conclusion de cette étude indique que le PRP pourrait diminuer le risque de récidive et le délai de cicatrisation dans les lésions musculaires intrinsèques chez les sportifs amateurs et professionnels.

Mishra a réalisé une première étude sur les facteurs de croissance pour le traitement des tendinites de coude en 2006. Les conclusions indiquent que 8 semaines après une injection de PRP, il existe une diminution de la douleur qui est plus importante au sein du groupe PRP par rapport à un groupe traité par un anesthésique local (60 versus 16 %) et surtout un très bon résultat avec un taux de reprise de 94 % des activités sportives et professionnelles au sein du groupe PRP, 2 ans après.

Lecoz a traité 22 épicondylites avec 2ml de PRP injecté dans le tendon avec une aiguille de 6mm de longueur a raison de 0,2 ml par point (mésothérapie). L’évaluation faite à J38 (sans rééducation) montre 50 % de « bon » ou « très bon » résultat dès la première séance (tests isométriques et EVA). 9 cas ont nécessité une deuxième séance et 3 cas une troisième, avec un recul de 9 à 22 mois. Aucun effet secondaire n’ a été signalé. Dans une étude sur l’état des lieux en France en 2012 (Paclet J.P. et al.), il semble de façon globale que la réponse au traitement par PRP entraine 60% de bons résultats dans les tendinopathies calcanéennes et 50% dans les tendinopathies rotuliennes. Les auteurs précisent, que même si les résultats sont modestes il s’agit de pathologies d’évolution longues.

Les muscles et les tendons sont fragiles durant les trois premières semaines qui suivent l’injection de PRP, phase pendant laquelle la cicatrisation débute. La rééducation avec des exercices excentriques sera débutée de façon très progressive et un contrôle échographique ou IRM sera effectué au premier mois. En fonction des résultats, une procédure de reprise sportive sera envisagée ou il faudra envisager une deuxième injection.

Les injections de PRP peuvent être une alternative lorsque les injections intra-articulaires de corticoïdes ou d’acide hyaluronique sont inefficaces. Les capacités de régénération cartilagineuse in vivo et in vitro induites par les facteurs de croissances sont bien connues. L’apport de ces facteurs de croissance permet de stimuler la réparation cartilagineuse en favorisant la synthèse du collagène et l’activation des chondrocytes.

Anitua et al. dans une étude sur des patients arthrosiques indiquent que le PRP (concentré plaquettaire 2 à 3 fois) montre des effets positifs sur les chondrocytes par un rôle stimulateur de la sécrétion d’acide hyaluronique et l’angiogenèse. Par ailleurs, dans une autre étude (Sanchez et al.), l’injection de PRP pour des patients atteint de gonarthrose comparés à un groupe contrôle traité par injection intra-articulaire d’acide hyaluronique à raison de 3 injections à une semaine d’intervalle, entraîne dans 33,4 % des cas des résultats positifs à la douleur à 5 semaines dans le groupe PRP versus 10 % dans le groupe d’acide hyaluronique. Les effets bénéfiques entre 6 et 12 mois n’ayant pas été analysé, ne permettent pas de conclure au bénéfice du PRP par rapport à l’acide hyaluronique.

Une autre étude (Kon et al.) indique que l’association d’acide hyaluronique et de PRP aurait un effet bénéfique et soulagerait mieux les symptômes des patients présentant une arthrose d’intensité légère à modérée. Les deux produits agiraient par des mécanismes biologiques différents. Il faut attendre d’autres études pour savoir si l’association entraîne un réel avantage.

Le plasma riche en plaquette est facile à mettre en place. Son origine autologue et son mécanisme d’action devraient permettre au sportif une meilleure récupération des lésions tendineuses et musculaires. Les premières études au niveau cartilagineux donnent des résultats tout à fait favorables. Il conviendra dans l’avenir de définir les indications précises et de préciser les différents protocoles en fonction des sites injectés.

Trouble de l’hémostase et maladie des plaquettes

Infection ou tumeur de voisinage

Proximité d’un axe vasculo-nerveux

Tendinite de la coiffe des rotateurs.

Tendinite de coude (épicondylite ou épitrochléïte).

Tendinite du genou : tendinite rotulienne ou quadricipitale.

Tendinite d’Achille.

Aponévrosite plantaire.

Lésion musculaire : tout type de déchirure.

Lésion cartilagineuse ou arthrose.

Arthrose du genou.

Chondropathie rotulienne.

Arthrose de la hanche.

Arthrose de la cheville.

Arthrose de l’épaule.

La loi bioéthique votée le 8 juin 2004 et publiée le 7 août 2004 au journal officiel avec les articles 1242-1 et 1243-6 précises : « La possibilité de prélever et d’administrer des tissus ou cellules dans les cabinets libéraux, médicaux ou dentaires »

et l’article 1245-2 : « les tissus, les cellules et les produits du corps humain, prélevés à l’occasion d’une intervention pratiquée dans l’intérêt de la personne opérée, peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques ou scientifiques, sauf opposition exprimée par elle après qu’elle ai été informée des finalités de cette utilisation. »

Un traitement par injection de facteur de croissance est possible dans une articulation, un tendon, un ligament, un muscle.

La caisse d’assurance maladie ne rembourse pas ce traitement d’injection de concentré plaquettaire.

BIBLIOGRAPHIE :

Bausset O., Gunepin FX.

Le plasma riche en plaquettes en orthopédie : une thérapie cellulaire de pratique quotidienne ?

Actualité , Maitrise orthopédique.

Jaadouni S., Bouvard M., Lippa A., Bonnefoy O.

Apport des plasmas enrichis en plaquettes dans le traitement des lésions musculaires traumatiques – étude pilote à propos de 50 cas.

Journal de traumatologie du sport n°31, (2014), 3-11.

Anitua E, Sánchez M, Nurden AT, Zalduendo MM, de la Fuente M, Azofra J, Andía I.

Platelet-released growth factors enhance the secretion of hyaluronic acid and induce hepatocyte growth factor production by synovial fibroblasts from arthritic patients.

Rheumatology (Oxford). 2007 Dec;46(12):1769-72. Epub 2007 Oct 17.

Sánchez M, Anitua E, Azofra J, Aguirre JJ, Andia I.

Intra-articular injection of an autologous preparation rich in growth factors for the treatment of knee OA: a retrospective cohort study.

Clin Exp Rheumatol. 2008 Sep-Oct;26(5):910-3.

Kon E, Mandelbaum B, Buda R, Filardo G, Delcogliano M, Timoncini A, Fornasari PM, Giannini S, Marcacci M.

Platelet-rich plasma intra-articular injection versus hyaluronic acid viscosupplementation as treatments for cartilage pathology: from early degeneration to osteoarthritis.

Arthroscopy. 2011 Nov;27(11):1490-501. doi: 10.1016/j.arthro.2011.05.011. Epub 2011 Aug 10.

Paclet J.P., Bouvard M., Guglielmetti Y., khiami F., Lecoz J.

Les traitements par injection de PRP dans la pathologie tendineuse : l’état des lieux en France en 2012.

Journal de traumatologie du sport n°29, (2012), 248-254.