Préambule
Dans un précèdent article , nous avons vu que les injections de Plasma Riche en Plaquettes (PRP) combinées avec l’Acide Hyaluronique (AH) sont une alternative prometteuse pour l’arthrose du genou. Les dernières études semblent le confirmer de manière significative. De plus, il semble que le dispositif que nous utilisons à la clinique Capio Claude Bernard depuis 3 ans soit un des plus performants, comme en témoigne certaines études.
En effet, Renevier et al (1), dans une étude ouverte prospective, ont sélectionné 71 patients d’un âge moyen de 63 ans (37 hommes, 34 femmes) après échec d’un traitement par acide hyaluronique. Ils ont été injectés avec des tubes spéciaux qui contiennent 2 ml d’acide hyaluronique de faible poids moléculaire (1550 kDa), en solution à 2 % (cellular matrix-PRP-HA). La quantité de sang prélevé est de 4 ml permettant après centrifugation de 5 minutes d’obtenir 2 ml de PRP. Les injections étaient faites à J-0 à 2 mois et 6 mois. Le résultat montre 87,3 % de patients améliorés au terme de l’étude, avec une différence significative concernant la variation du score de WOMAC entre le début du traitement et la fin du traitement. Cette différence est également significative entre la première et la deuxième injection ainsi qu’entre la deuxième et la troisième injection. Aucun effet secondaire notable n’a été signalé. Il n’existe pas de différence significative des scores de la douleur (Echelle Visuelle Analogique) selon le grade radiologique II ou III. Cette étude sur la gonarthrose (suivi à 9 mois) avec une procédure très simple, montre qu’il existe une alternative médicale à la chirurgie du genou après échec des injections d’acide hyaluronique qui devra être confirmé par des études randomisées contre placébo.
De plus, Seleem et al (2), ont comparé l’efficacité d’un nouveau système appelé cellular matrix-PRP-HA qui est la combinaison d’un plasma riche en plaquettes autologue et d’acide hyaluronique préparé avec un tube unique, avec des injections d’acide hyaluronique. L’étude a été faite sur une centaine de patients présentant une arthrose du genou de grade 0 à III de Kellgren et Lawrence. 50 patients ont été traités avec la combinaison de PRP et d’acide hyaluronique à raison de 3 injections à 3 semaines d’intervalles tandis que les 50 autres patients ont été traité avec de l’acide hyaluronique seul. Tous les patients, d’un âge moyen de 59 ans (entre 45 et 75 ans) ont été suivis à 2, 6 et 12 mois en utilisant le WOMAC et l’échelle visuelle analogique. Si les résultats montrent une amélioration dans les 2 groupes, les meilleures améliorations statistiquement significatives sont supérieures dans le groupe traité avec le mélange de PRP et d’acide hyaluronique. Ceci indique que les injections combinées de plasma riche en plaquettes et d’acide hyaluronique ont une efficacité supérieure aux injections uniques d’acide hyaluronique en réduisant la douleur et les symptômes de l’arthrose du genou de grade 0 à III de Kellgren et Lawrence.
Abate et al (3) ont comparé l’efficacité de l’association de PRP et d’AH avec une étude rétrospective qu’ils avaient faite sur des patients injectés uniquement avec du plasma riche en plaquettes. Une quarantaine de patients ont été suivis et injectés avec le mélange de 2 ml d’acide hyaluronique associé à 2 ml de plasma riche en plaquettes à raison d’une injection par semaine pendant 3 semaines. L’évaluation par l’échelle visuelle analogique ainsi que le KOSS ont été effectué à 1, 3 et 6 mois. Les mêmes paramètres ont été rétrospectivement collectés avec le même nombre de patients qui avaient été traités uniquement avec du PRP (volume de 4 à 5 ml). Pour les genoux injectés avec le mélange de plasma riche en plaquettes et d’acide hyaluronique, les résultats montrent une amélioration significative en termes de douleur et de mobilité à 1, 3 et 6 mois. En revanche, la comparaison avec ceux injectés uniquement avec du PRP ne montrait pas de différence significative. Le résultat est donc le même, mais avec un volume de PRP diffèrent (4,5 ml versus 2 ml). Sur cette base d’observation, il est possible de penser que l’association de PRP et d’acide hyaluronique entraîne un mécanisme synergique. Il est concevable également que l’acide hyaluronique entraîne une augmentation du temps de résidence des facteurs de croissance et facilite leur ciblage par une action sur les cellules, notamment par l’activation des récepteurs cellulaires. Toutefois, la faiblesse de cette étude est la limitation du nombre de cas et le fait qu’elle fait appel à une étude rétrospective.
Que se passe-t-il lorsque le PRP et l’acide hyaluronique sont associés ?
L’étude de Sundman et al (4) a montré que les injections de PRP et d’acide hyaluronique avaient un effet anti-inflammatoire mais de façon différente. L’AH et le PRP entrainent une diminution du TNF Alpha, mais seul l’AH entraîne une réduction d’IL-6. Le PRP entraine une réduction de la matrix métalloprotéinase 13 qui est une enzyme catabolique et une augmentation de la hyaluronan synthétase-2 qui permet une augmentation de la synthèse du cartilage par les synoviocytes ; ce qui n’est pas démontré avec l’AH.
De plus, le PRP et l’acide hyaluronique entraînent une stimulation de la migration des fibroblastes mais cet effet est plus important lorsque les deux solutions sont combinées (+335 %) en accord avec l’étude Anitua et al (5). De plus, le PRP entraîne une amélioration de la migration de l’acide hyaluronique par stimulation à la fois du CD44 et du récepteur CD168. Le CD44 pour l’acide hyaluronique est impliqué dans la résolution de l’inflammation. De plus, les deux récepteurs CD44 et CD168 sont impliqués dans la régulation de la signalisation des facteurs de croissance.
Conclusions :
Le plasma riche en plaquettes ou l’acide hyaluronique ont été largement utilisés et ont entrainés des améliorations dans l’arthrose du genou avec une augmentation de la lubrification et une modulation de l’inflammation avec une modification de l’environnement intra-articulaire. Les études montrent que l’injection combiné de plasma riche en plaquettes et d’acide hyaluronique avec le cellular matrix PRP-HA est un traitement efficace pour l’arthrose du genou entraînant une diminution de douleur et une augmentation de mobilité articulaire à 2, 6 et 12 mois, bien supérieure aux injections d’acide hyaluronique. Cependant, de futures études devront être effectuées pour bien comprendre le mécanisme d’interaction et de synergie qui existe entre l’acide hyaluronique et le plasma riche en plaquettes. De plus, il pourrait être intéressant de connaître la meilleure concentration et le meilleur poids moléculaire pour l’acide hyaluronique ainsi que la meilleure formulation et le volume du PRP dans le cadre de cette association.
Quelle est la meilleure concentration de plaquettes ?
In vitro (6), une concentration trop importante de plaquettes supérieure à 5 fois la normale peut entraîner un effet délétère sur les cellules, voire même induire la mort cellulaire.
Les meilleurs résultats sont obtenus avec une concentration de plasma riche en plaquettes proche des valeurs physiologiques (de 1 à 3 fois).
Sur les études animales (7,8), l’augmentation de concentration de plaquettes n’entraîne pas de meilleurs résultats et peuvent induire des effets inhibiteurs non voulus ainsi que des effets cytotoxiques.
Dans les études cliniques, un PRP concentré de 1 à 3 fois montre des processus de guérison plus importants que ceux de concentration de 3 à 8.
Des améliorations similaires sont obtenues en utilisant un PRP de concentration de 1,5 fois ou 4,7 fois dans les injections intra-articulaires suite à une gonarthrose (9) (schéma 1). Toutefois, il y a plus de réactions douloureuses et de gonflements articulaires avec le PRP 4,7X.
En pratique :Le tube cellular matrix PRP-HA prépare 4 ml de plasma riche en plaquettes autologues qui est mixé avec de l’acide hyaluronique. Il s’agit de 2 ml d’acide hyaluronique naturel non réticulé avec une concentration de 20 mg/ml (40 mg total). Ce procédé entraîne une récupération de plaquettes supérieure à 80 % et un facteur de concentration de 1,6 fois. De plus le nombre de globules blancs est extrêmement réduit (plus de 85 %).
Bibliographie :
1 - Renevier J.L. ; Marc J.F.
Etude pilote d’un dispositif médical intra-articulaire innovant dans la prise en charge de la gonarthrose symptomatique fémoro-tibiale garde II-III radiologique après échec d’un acide hyaluronique.
Communications posters/Revue du rhumatisme 815 (2014) A129-A387
2 - Seleem N.A ; ElShereef E. ; Elhosary A.A. ; and Salama N.M.
Intra-Articular Injections of platelet-Rich plasma combined with hyaluronic acid versus hyaluronic acid alone in treatment of knee osteoarthritis.
European journal of pharmaceutical and medical research 2017, 4 (4), 608-615.
3 - Abate M. ; Verna S. ; Schiavone C. ; Di Gregorio P. and Salini V.
Efficacy and safety profile of compound composed of platelet-rich plasma and hyaluronic acid in the treatment for knee osteoarthritis (preliminary results).
Eur J orthop Surg Traumatol. 2015 ; 25(8) : 1321-6.
4 - Sundman E.A. ; Cole B.J. ; Karas V. ; Della Valle C. ; Tetreault M.W. ; Mohammed H.O. ; Fortier L.A.
The anti-inflammatory and matrix restorative mechanisms of platelet-rich plasma in osteoarthritis
Am J Sports Med. 2014 ; 42(1) : 35-41
6 - Graziani F. et Al.
The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts.
Clin. Oral. Impl. Res .2006 ; 17 : 212-219
5 - Anitua E. ; Sanchez M ; De La Funte M and et Al.
Plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) stimulates tendon and synovial fibroblasts migration and improves the biological properties of hyaluronic acid.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 ; 20(9) : 1657-65
7 - Yamaguchi R. et Al.
Effects of platelet-rich plasma on intestinal anastomotic Healing in rats : PRP concentration is a key factor.
J. Surg Res. 2012 ; 173(2) : 258-66
8 - Weibrich G. et Al.
Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-implant bone regeneration.
Bone 2004 ; 34 : 665-671.
9 - Filardo G. et Al
Platelet-rich plasma intra-articular injections for cartilage degeneration and osteoarthritis : single-versus double-spinning approach.
Knee Surg Sports Tromatol Arthrosc 2012 ; 20 : 2082-91.
