Douleur de genou chez une jeune sportive : l’ostéochondrite disséquante juvénile

Fanny 12 ans, pratique la gymnastique à haut niveau (20 heures par semaine). Elle se plaint de douleurs du genou droit qui s’aggravent depuis 8 mois. Les impulsions et les réceptions sont très douloureuses. Cette jeune gymnaste a consulté 8 mois plutôt pour des douleurs des 2 genoux avec une prédominance à droite. A l’examen, le siège de la douleur est antérieur, il existe une instabilité subjective avec un petit genou valgum, et des défauts de glissement

(Craquements, et ressaut). Le diagnostic retenu est un syndrome fémoro-patellaire avec hyperpression postéro-externe supérieure. Le bilan radiographique confirme la subluxation externe de la rotule en dynamique. Le reste de l’examen clinique et radiologique est strictement normal. Une rééducation a été instituée pour renforcer le vaste interne du quadriceps, ainsi que les ischio-jambiers et un travail proprioceptif pour un meilleur centrage rotulien. L’évolution a été favorable avec une disparition des douleurs et une reprise de l’entraînement.

Deux mois après, devant la reprise des douleurs du genou droit, Fanny consulte à nouveau. A l’interrogatoire, elle indique que la douleur l’empêche d’effectuer ses sorties à la barre asymétrique et à la poutre, toute acrobatie au sol est impossible. Il n’existe pas de boiterie, et à l’examen clinique la mobilisation de la rotule est douloureuse sans épanchement intra-articulaire, avec un signe du rabot positif (mobilisation de la rotule, en compression sur la trochlée fémorale, déclenchant une crépitation palpable, voire audible traduisant une souffrance rotulienne). La palpation des facettes rotuliennes externes est douloureuse et la flexion complète du genou entraîne une douleur importante. Les manoeuvres méniscales, ainsi que ligamentaires sont négatives.

Devant la symptomatologie, on évoque une ostéochondrite disséquante juvénile. Afin d’étudier au mieux le cartilage, il est prescrit un arthroscanner du genou droit. L’examen met en évidence sur les reconstructions sagittales et coronales une image « coquille d’oeuf » de 17 mm dans son plus grand axe développé aux dépens de la partie postérieure du condyle externe, avec séquestre en place. Ce qui confirme l’ostéochondrite disséquante juvénile stade II (ODJ).

Le traitement est basé sur une décharge complète pendant 15 jours puis une reprise progressive de l’appui. A 1 mois, une radiographie de contrôle ne montre pas d’aggravation. Fanny sera revu à 3 et 6 mois avec une radiographie de contrôle pour suivre la cicatrisation de son cartilage. La gymnastique en compétition a été suspendue, et l’entraînement est adapté à la lésion (pas d’acrobatie, pas de saut, ni de sortie d’engins).

L’ostéochondrite disséquante juvénile survient entre 10 et 20 ans, avant la fusion du cartilage fémoral distal de croissance. Elle doit être distinguée de l’ostéochondrite disséquante survenant après, et dont le pronostic n’est pas le même.

L’étiologie n’est pas claire. De nombreuse théories sont proposées : origine ischémique, origine traumatique, anomalie de croissance, facteurs génétiques.

L’atteinte siège le plus souvent sur le condyle fémoral interne et intéresse rarement le condyle externe (versant interne 75%, zone portante 10%, versant externe 15%). L’ODJ peut être bilatérale dans 10% des cas. Il est souvent retrouvé dans les antécédents un traitement pour syndrome rotulien. La douleur est le maitre symptôme. Des lâchages et blocages sont parfois observés.

Dans la majorité des cas, le diagnostic est affirmé par la radio standard, encore faut il que les radios soient effectuées sous divers degrés de flexion.

L’arthroscanner est l’examen de référence pour analyser le cartilage et voir s’il n’existe pas de lésion qui permet de penser qu’un éventuel séquestre ne pourrait pas se retrouver en intra-articulaire. L’IRM permet d’avoir des renseignements sur l’étendue de la lésion. Le stade pourra alors être déterminé :

– stade I : image lacunaire, claire ou niche bien limitée avec contours épaissis et plus opaques.

– stade II : image de séquestre; le contenu de la logette, plus foncé, est séparé du reste de l’os par une bande claire.

– stade III : image en grelot ; séquestre appendu au cartilage, mais non libéré dans l’articulation.

– stade IV : corps étranger libéré.

La plupart des ODJ guérissent avec un traitement conservateur. L’objectif étant d’agir avant la fermeture du cartilage fémoral de croissance. La surveillance est basée sur l’évolution de l’examen clinique et des signes radiographiques (1, 3, 6 mois).

Devant la persistance des douleurs malgré un traitement bien conduit, l’existence d’un fragment détaché ou instable, la proximité de la fusion du cartilage de croissance, le traitement chirurgical sera effectué.

L’arthroscopie, après avoir fait un bilan extensif, permet d’effectuer l’ablation du séquestre, des perforations, des greffes osseuses ou ostéochondrales, ou la fixation du fragment.

BIBLIOGRAPHIE :

Chaduteau P.

Une gonalgie rebelle.

Panorama du Médecin 2000 n°4697