Conduite à tenir pour une rupture du ligament croisé antérieur

Sébastien A., 18 ans pratique le handball à haut niveau. Lors d’un match, il se tord le genou à la suite d’une mauvaise réception d’un tir en extension. L’impotence fonctionnelle est immédiate et il consulte un spécialiste. L’interrogatoire nous apprend qu’il a entendu un claquement. Il n’a pas pu reprendre le handball du fait de la douleur et de l’instabilité.

A l’examen, il existe un épanchement et la mobilité active est très réduite. Une ponction est effectuée pour soulager le patient et permettre de mieux interpréter les différents tests de laxité. Il s’agit d’une hémarthrose de 40 cc. L’examen clinique programmé et comparatif indique qu’il existe un signe de Lachman. Le ressaut rotatoire n’est pas mis en évidence sur ce genou très douloureux. Il n’existe pas de laxité latérale (LLI et LLE), et les points d’angles sont intacts. Sébastien se plaint de douleur au niveau de la face externe du genou et de l’interligne interne.

Un bilan radiographique (face, profil et oblique) est pratiqué à la recherche d’arrachements osseux. Il n’existe pas d’arrachement osseux ni de fracture.

Le diagnostic retenu est une entorse grave avec rupture du ligament croisé antérieur (LCA).

Au terme de cet examen, un traitement fonctionnel est entrepris. Il est mis en place une genouillère et des séances de rééducation sont prescrites. Après 2 mois de rééducation, l’examen du genou est indolore et il n’existe pas d’épanchement intra-articulaire. La mobilité est normale et le quadriceps bien développé. Le Lachman est toujours présent et les manœuvres méniscales sont négatives. Une ligamento-plastie type Kenneth-Jones sous arthroscopie est alors pratiquée. Les suites postopératoires sont relativement simples et la rééducation est débutée immédiatement avec un travail de la mobilité et un réveil du quadriceps avec des séances d’électro-stimulation. Après 6mois de rééducation, Sébastien a pu reprendre le handball à son niveau de compétition.

L’interrogatoire est essentiel et doit précéder l’examen clinique à la recherche du mécanisme (valgus-flexion-rotation externe, l’hyperextension brutale, le varus-flexion-rotation interne, la rotation interne forcée pied fixé au sol) et des facteurs de gravité (craquement, sensation de patte folle, épanchement d’apparition rapide).

L’examen clinique doit rechercher l’existence du signe de Lachman-Trillat pathognomonique d’une rupture du LCA (le sujet est en décubitus dorsal, le praticien empoigne le genou avec une main au-dessus et l’autre en dessous, le genou étant fléchit à 10°-20°degré. Il cherche avec la main inférieure à luxer vers l’avant, le tibia sous le fémur. Un tiroir antérieur supérieur ou égal à 3 mm avec un arrêt mou traduit la rupture complète du LCA. L’examen est comparatif).

Les tests dynamiques qui mettent en évidence une subluxation du plateau tibial externe (test de Lemaire, le latéral pivot de Mac Intosh, le jerk test de Hughston, le reverse pivot shift de Jakob) sont difficiles à effectuer lors de la première consultation. En revanche, les tests de laxité peuvent être effectué à la recherche d’une lésion ligamentaire associée (LLI, LLE). La palpation terminera l’examen.

Le bilan radiographique de première intention comporte un cliché de face de profil et une incidence fémoro-patellaire à 45° à la recherche de fracture parcellaire et d’arrachements. L’IRM peut compléter le bilan dans le but de confirmer (précise le type de lésion et le siège), et de mettre en évidence d’autres lésions (ménisques). Toutefois, le diagnostic de rupture du LCA est clinique, et L’IRM ne sera prescrite que pour des cas particuliers (différencier lésion du plan interne de gravité moyenne et lésion du ménisque interne qui peut être désinséré).

L’entorse grave du genou n’est jamais une indication chirurgicale d’urgence réelle. Le traitement fonctionnel doit débuter le plus rapidement possible, et lutter contre la douleur et l’œdème. La physiothérapie complétera les traitements médicamenteux. Le renforcement musculaire sera débuté en isométrique puis en dynamique dès que l’état du genou le permettra. L’électrostimulation sera effectuée régulièrement. La rééducation proprioceptive sera intensifiée pour effectuer une véritable reprogrammation neuro-motrice. Après 6 à 8 semaines de rééducation, la réparation chirurgical du LCA sera effectuée (ligamentoplastie type Kenneth-Jones sous arthroscopie ou DI-DT) pour les pratiquants de « sport à pivot « (judo, rugby, football, ski…). L’indication est à peser pour les sports de loisir en fonction de l’âge, du niveau sportif et de la motivation (longueur des suites postopératoires).

BIBLIOGRAPHIE :

Rodineau J., Simon L. 1990

Rééducation des traumatismes sportifs.

Masson Ed., 109-117.

Christel P. 1998

Stratégie diagnostique et thérapeutique à tenir devant une lésion récente du ligament croisé antérieur.http://home.worldnet.fr/christp/Strategie.htm